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下面附上一則新聞讓大家了解時事
健保需要給付達文西手術嗎？
:
⊙紐若勉
最近新聞報導，國內多間大型醫院施行「達文西」機器人手臂婦產科手術時，疑似違反全自費的規定，向健保以「腹腔鏡手術」的名義進行申報，目前該案正待醫院就實情說明。
一次手術當中，所耗費的費用包含術前術後住院照護費用、手術耗材、儀器使用費以及手術技術費等，本次爭議在於，部分手術執行當下，除了向病人收取「技術費」以外，同時也向健保申報「近似術式」的給付，根據健保署的說法，多年前便曾發函公告，除部分適應症以外，達文西手術需以全自費方式向病人索價。
這些執行手術的醫師，是否真的醫德淪喪、明知故犯？平心而論，對於醫師來說，申報手續複雜、相關規定難懂且多變，工作忙碌之餘何嘗有時間弄懂，只能有樣學樣，未必有意中飽私囊。相較於國外對相關手術收取的費用，健保對腹腔鏡手術的給付亦相當低廉，逕行將上述行為冠上健保虧空的惡名，對醫療人員來說不盡然公平。
再者，總額制度之下，無論給付與否，健保並不會因此省錢或賠錢，每年支出的金額是固定的數字，重點應該在於，醫院為達文西手術進行的額外申報量，是否會擠壓到其他醫療服務的給付金額，進而影響到其他醫療人員的權益。
事情發生以後，除了醫院與醫師自清不懂規定、指責健保署一再更動規則以外，更有一派理論指出，健保應「差額給付」達文西手術，而非僅容許全自費。中華民國醫師公會全聯會的聲明指出，對於高價自費手術，健保署應該考慮比照自費醫材，以「差額自費」的方式，部分補貼民眾在就醫上的負擔。醫界名人王明鉅更以「健保署沒那麼理直氣壯」為標題，直指相關規定有修正的必要。
時間拉回到數個月前，一名美國人在台大醫院就醫，低廉的醫療費用令許多人驚嘆台灣「健保奇蹟」，更有許多醫師指出低價醫療政策讓民眾不知珍惜醫療資源、傷害醫療品質。近期更傳出許多「原廠藥」因健保給付過低的因素，退出台灣市場，引起一陣熱議。歸根究柢，無論在任何國家，近幾年醫療支出的控制都是不得不面對的挑戰，資源有限的情況下，應該如何擺放手中的彈藥、如何正確評估一項術式、藥物的成本效益，變成最核心卻也最困難的課題。
我們知道醫療專業的價值需要被肯定，國內上下也洋溢著「使用者付費」的氛圍，既然如此，讓享用高價術式的民眾為了自己的選擇付出相應的費用，這不僅是對醫療專業的尊重，也顧及一般繳保費民眾的權益。除非能夠證明某個術式有一樣的安全性、更高的成本效益，否則要讓全民為此買單，卻又在價格上有極高的篩選性，實不合理。
可以想見，在新技術（例如達文西手術、微創技術）的發展上，因為學習曲線較長、養成熟練技術耗費時間較久，部分醫療人員或許比民眾更加希望施行，但高價格嚇跑了民眾該怎麼辦呢？把健保拉進來、差額負擔好像變成一個解方，藉由低價策略提高民眾選擇的意願，對醫院營收而言，總歸還是有正向提升。
可以想見，或許醫師公會全聯會與部份醫界人士發言之目的，在於提醒民眾，台灣人民付出的醫療費用已經相當低廉，要嘛政府應該支出更多以擴大健保總額，要嘛民眾所付出的保費應隨醫療技術的發展有相應提升，這其實無可厚非。但倘若收了更多健保費、擴大健保費基以後，多出來的資源究竟應該放在診療費用、人力的增補，藉以改善醫護人員的勞動情形？還是用在鼓勵更多高價術式的使用？存乎政策制定者一念之間。一般民眾或許不知道，達文西手術雖然看起來更加新穎、先進，實際上耗費的時間與醫師、護理師人力都超過腹腔鏡手術一倍以上。
過去討論部分負擔、急診壅塞、分級醫療做不好等議題時，醫界上下無不瀰漫著「以價制量」的氛圍，似乎「使用者付費」天經地義。如果秉持同樣的原則，在達文西手術是否應該由健保部分支付的議題上，讓民眾為自己的選擇負起責任未償不合理；若希望給予辛苦的醫療人員合理的回饋，調高售價不失為一個選擇，畢竟如果連醫療端都削價求售，怎麼能夠教育民眾珍惜醫療資源的可貴？
作者現職醫學中心醫師，興趣是研究國家醫療與健康保險政策。
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主筆室／台灣總統初選 畸形的民主現象
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總統選舉，絕對是台灣民主的大事。但今年兩大黨總統人選的提名戲碼，勾心鬥角的程度，真是比宮廷劇還精彩。
先說民進黨的總統初選，如同家變的劇情。卸任不到三個月的前行政院長賴清德，出馬與要連任的總統蔡英文競爭。這可能出現現任總統在黨內初選就落馬的記錄！
這種總經理挑戰董事長的戲碼，會讓黨內的權力分配完全亂套，造成民進黨中央傷透腦筋。協調小組才開始作業，黨內就出現初選一定撕裂團結的聲音，甚至要求用「霸王條款」讓全國黨代表大會直接提出候選人。
初選規則給的時間緊迫，協調肯定十分困難，加上賴清德不斷強調參選決心，一定會走完初選程序。從各種跡象顯示，總統候選人的提名，將在民進黨內掀起一場腥風血雨！
再說國民黨，韓流席捲了台灣當然也讓國民黨的初選感冒。
儘管韓國瑜再三表明沒有意願選總統，但黨內還是一片的勸進聲。在延後了與黨主席吳敦義的「吳韓會」後，幾乎表明了不參與國民黨的初選。而下周三國民黨中常會就會訂下總統初選的要點與時程。但要韓國瑜代表出戰的聲浪並沒有因此消音。所謂的「特別徵召」最近在國民黨內討論得沸沸揚揚，讓表明意願參選的朱立倫與王金平兩人，尷尬萬分。初選規則，形同虛設。
不得不說，兩黨總統初選的亂局，不奇怪、但很畸形的現象！
不奇怪，是因為總統大選決定了政權歸屬與政黨興衰。牽涉範圍太大影響太深，所以該推誰當共主打贏選戰，原本就該是整個黨最重大的事。因此過程中的政治運作、派系整合，甚至個人站邊取捨，在初選裡各式的博奕賽局都非常合理。
而說這現象很畸形是，面對這麼重要的事情，兩個政黨的初選制度卻如此荒腔走板。
先說民進黨，從1986年創黨之初，從推薦參選，到黨員投票，再有幹部評鑑，黨員民調到全民調。歷經了這麼多的初選制度改變，仍然無法應付這次賴清德以突襲式方式參選的衝擊。讓民眾看見了整個政黨的驚慌。
細看民進黨初選所訂下時間表，就知道有多粗糙。由於認定沒有人會挑戰現任總統，制度變成敷衍了事。造成了面對兩虎相爭，卻由於協商時間太短，無法有太多迴轉的時間與空間。
掌握台灣命運的執政黨，造王規則卻如此的不堪挑戰。如今自嚐苦果，結局幾乎是等著讓黨撕裂的局面。
再說四年前總統選舉中途換將，犧牲了洪秀柱卻仍然大敗的國民黨。
這次總統初選可能還是搞不定候選人。黨主席吳敦義關愛的眼神，幾乎不看表態參選的朱立倫與王金平身上，如果說國民黨的初選制度可以為韓國瑜做出任何改變，應該沒有人會意外。只要有機會贏，大大有人會把制度規則障礙一一搬開。
我們理解政黨的心思，選舉為了要贏。但在已經實施二十多年的台灣民主制度裡，如果產生國家領導人的初選制度，都可以輕率改動，那民主過程到底要捍衛甚麼？
我們該問，政黨為什麼要總統初選？該有個嚴謹的過程，讓候選人面對黨員與全國人民說，你為什麼能擔任大位？
要全國民調，卻不需要候選人花時間給政見？需要從差異中，選出代表來贏的挑戰？
台灣的人民也該想想，如果台灣民主要上層樓。是不是該要求政黨從遵守遊戲規則開始？為不會有真正的民主國家，會為了個別候選人輕易改動政治遊戲規則的
政黨競爭品質要提升，請不要只停留在輸贏。建立制度才是百年大計。這也才是台灣之福！
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